• Klachtlocatie
  • Frequentie
  • Oorzaak
  • Informatie
  • Gegevens

Waar heeft u last van pijn?

Kies pijnlocatie(s):

Wanneer heeft u last?

Frequentie

Wat is de oorzaak van de pijn?

Pijnoorzaak

Korte vragen zodat wij u goed van dienst kunnen zijn.

Bent u bij de huisarts en/of het ziekenhuis geweest?

Bent u verzekerd voor fysiotherapie?

Waar bent u verzekert?

Uw gegevens